率直に問う 救急車「有料化」は、本当に“不適切利用”を撲滅できるのか？

医療界の「2024年問題」

　医療界の「2024年問題」とは、勤務医の時間外・休日労働を規制する「働き方改革」である。これまでは「医療の労働規範」に基づき、「患者の命への責任と自己研鑽」を重視し、24時間勤務や36時間勤務などの労働環境が問題視されてきた。

　そこで、「社会の労働規範」に沿って、勤務医の労働時間・時間外労働の上限を年間960時間（救急医療などは1860時間）とする働き方改革が2024年4月から実施されている。その影響は医療制度全体に及ぶが、特に注目されるのは

「救急車の受け入れ体制」

である。実は、総務省消防庁は「令和5年度救急業務のあり方に関する検討会報告書」の「救急需要の適正化に関する検討」の項で、まとめとして次のような一文を公表している。

「救急需要は国民の年齢・疾病構造、救急医療への理解度、費用負担、医療水準等によっても変動すると考えられる。（略）医師の働き方改革、医師偏在対策、さらにかかりつけ医機能の強化にも救急体制は大きな影響を受けるだろう」

　救急車を呼んでも来ないという状況に対して、解決策は「救急車の有料化」しかないのだろうか――。このような世の中にならないよう、制度のボトルネック（悪影響を与えている部分）をリポートすする。

救急車の有料化の実効性

「救急車の適正利用」を訴えるポスターが商業施設に掲示され、救急需要のひっ迫と救急車の適正利用促進が不可避であることは、もはや世間の常識である。救急車のひっ迫は、

「有料化」

の議論を生む。高齢者や障がい者などへの支援に携わってきた筆者（伊波幸人、乗り物ライター）は以前、当媒体に「救急車はもはや“有料化”すべき？ 出動件数「過去最高」というハードな現実、賛否渦巻くワケとは」（2024年1月12日配信）という記事を寄稿し、救急需要の現状と課題、有料化の是非についてリポートした。有料化の賛否や不適切利用を抑制する効果の有無については当記事を参照してもらいたい。

　その後、注目すべき進展があった。三重県松阪市では2024年6月から、市内の三つの中核病院を対象に、救急車で運ばれたが入院の必要がなかった一部の患者から7700円の「選定療養費」を徴収するとしたのだ。

　しかし、救急車の有料化の“効果”には疑問がある。実際、松阪市の搬送件数は1106件から1648件の間で推移しており、目に見えて減少していない。ただ、実際に救急車の有料化を行っていないため、これは“疑似実験”であることに注意する必要がある。

　画像の台北市も、2012年から不適切な救急車利用に対して2000円から6000円を徴収する制度を実施している。有料化以降、救急車の搬送件数は微増傾向にあり、検証する必要がある。つまり、1万円までの有料化では短期的な効果が少ない可能性があり、多面的なアプローチが重要というわけだ。

　従って、後述する「医療の出口問題」を含め、医療制度全体のボトルネックを検討・議論することが重要なのだ。

医師の働き方と診察体制の変化

　冒頭で紹介した総務省消防庁の報告書のまとめには、次のように書かれている。

「医療の「出口問題」は、救命後の医療として高齢者救急と関連して議論されているが、高齢者福祉施策の充実、療養環境の整備、ACP（アドバンス・ケア・プランニング）の普及といった動向とも関連するだろう」

　つまり、救急搬送するにしても、患者を退院させることができず、ベッドも空いていなければ、搬送のしようがないという問題を示しているのだ（ACPについては後述する）。

　医師の働き方改革の必要性は否定しないが、その結果として

・診察時間
・診察体制

が縮小されれば、全体の搬送数に影響が出ることが懸念される。

　有料化の即効性も怪しい。また、救急需要がひっ迫するなか、受け入れ病院の「病院機能」が縮小化することも懸念される。そこで、必要になるのが「緊急度判定」の議論である。

緊急度判定のリスクと課題

　総務省消防庁からの報告のまとめの続きを紹介する。

「緊急度判定体系において、緊急度に応じた傷病者の適切な搬送先・サービス等が整備され、適切な連携体制と振り分け機能が構築されることは、消防機関にとって重要な意味
を持っている」

緊急度判定では、軽症、中等症、重症などの緊急度が決定される。しかし、筆者が救命救急士への取材や報告書から感じた最大の懸念は、緊急度判定の「リスク」である。

　たとえ軽症であっても、重症化や訴訟を恐れて搬送せざるを得ない場合もある。しかも、電話の状況確認だけで患者の生命を搬送するか否かを判断するリスクを、通信指令員（119番担当）が負うのは不合理である。

　誰かが責任を持って緊急度判定を判断する必要がある。筆者はその立場にないので伝えることはできないが、国民的議論が必要であることは間違いない。

　ただし、緊急度判定の実態は各消防本部によって異なり、救急需要などを加味して実施されていることに留意する必要がある。

救急業務の複雑な判断プロセス

　前述の報告書には次のように紹介されている。

「「救急業務」の該当性は、消防法体系や緊急度判定プロトコルを指針として、最終的には通信指令員や救急隊員が事案ごとの判断を行っている。しかし、これまでに訴訟が提起された事例もあり、（略）医師、行政官までも含めた法的な保護・免責の必要性等について意見があった」

画像は、通報を受けて通信指令員ーが「不出動・不搬送」という判断をしないことを示している。

　例えば、泥酔して歩けないという緊急通報の場合でも、救急隊員は現場の状況を確認し、医療機関と相談し、搬送対象者を多面的に判断する必要がある。医療機関も、ただの泥酔者を受け入れることに戸惑い、重篤な状態の患者を受け入れたがる。そのため搬送先を探すのに時間がかかり、悪循環に陥る。

　しかし、救急出動せず、電話だけで判断し、重症化した場合、その可能性を否定することはできない。報告書でも、アンダートリアージ（後で重症化すること）を完全に防ぐことは難しいという結論で、途方に暮れている感がある。

　例えば、米国では「良きサマリア人病法」が制定され、法制度上一定の免責が認められているが、日本でも報告書で「免責」について触れられているところに、議論の気配が感じられる。懸念点として

・救助行為の質の低下
・救助者の過剰保護

などがある。懸念を含む緊急事態の判断枠組みや救急車の有料化については、政治・行政・関係者の議論が必要である。しかし、その前にできることをやることに異論はないはずだ。

　例えば、前述のACPは、終末期の意思決定が困難であることを踏まえ、年齢や病期にかかわらず、成人患者の価値観、人生の目標、将来の医療に関する希望を理解し、共有するプロセスとされている。

救急隊員の疲弊とその現実

　元気なうちにACPを持つことを提案しても、家族も患者本人も前向きな反応は期待できないし、広く採用されるには課題も多い。しかし、行政からの要請があれば、ACPの話し合いを持ちたいかどうかという選択肢を提示する機会にはなり得る。他の課題と対応策についても、

・病院間の救急車を利用した患者輸送
・独居高齢者の頻回利用
・精神や知的障害者を関連する機関へつなぐ役割
・♯7117（救急安心センター事業）や適正利用の広報活動

など複合的である。問題を定義し、解決策を見いだすための「緊急度判定の責任に国民的な議論」は、物語の一側面にすぎない。

　そのため、有料化の議論も含め、医療・介護・福祉の入り口から出口までの対策を積み重ね、予防医療や適正利用の周知を図ることで、救急需要の抑制策を講じることは理にかなっている。

　一方で、救急需要のひっ迫に現場は疲弊しつつある。救急隊員から聞いた話だが、仮眠もとれないまま朝まで働き、残業して報告書を書いている。これが現状である。

　以上は、医療DXの活用による問題解決の糸口にはなるかもしれないが、過剰搬送事例の根本的解決にはつながらない。医師の働き方改革も必要だが、救急隊員の働き方改革の必要性を、政治家を含め皆で考える時期に来ているのではないか。あの名セリフを借りれば、

「事件は会議室で起きてるんじゃない。現場で起きてるんだ！」

なのである。

Comments

[fkousuke0110]

正直撲滅は無理かもしれませんが、相当効果はあると思います。
キャンプ場などの無料の場所を有料化して悪質客の減少効果があるので。
あとタクシーを利用した時との金額の差額が金額設定で一番重要ではないでしょうか。
それよりも本当に救急医療を必要としている人を救うことのほうが大事です。
現行の電話での通話対応ではなく今時代テレビ電話機能で顔色や怪我の患部の症状を映像で見て判断するなど。

[smd********]

これの目的は不適切利用の撲滅ではなく抑止力として成果を上げることでしょうね